Longevità
L’aumento della speranza di vita
L’aumento dell’aspettativa di vita alla nascita è una tendenza che, a partire dalla metà del XIX secolo nei paesi occidentali, e a partire dai primi decenni del XX nel resto del mondo, ha assunto un ritmo di crescita portentoso, con l’unico calo storico in epoche recenti rappresentato dalla diffusione del virus HIV nell’Africa sub-sahariana alla fine del secolo scorso. Le ragioni sono dovute al drastico calo della mortalità infantile in seguito al miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie, allo sviluppo degli antibiotici e alla rapida diffusione delle vaccinazioni per alcune malattie particolarmente virali o letali, da quelle esantematiche a morbi come il vaiolo, eradicato nel 1979 dopo che, solo nel secolo scorso, fu responsabile di 300-500 milioni di decessi. A partire dalla metà del XX secolo circa, si stima che nei paesi occidentali l’aspettativa di vita aumenti di circa un anno ogni quattro; ciò ha favorito la crescita relativa, sul totale delle patologie responsabili di decessi, delle malattie croniche, rendendo le malattie cardio-circolatorie (infarto, ictus), respiratorie (BPCO), tumorali (tumore del polmone) e neurodegenerative (Alzheimer) le prime responsabili di morte in Occidente, rispetto ai paesi meno abbienti dove le patologie trasmissibili (infezioni respiratorie, gastrointestinali, HIV/AIDS, malaria, tubercolosi) continuano a essere le principali cause di mortalità.
Questa tendenza permette tanto ai demografi quanto ai medici di elaborare facili previsioni sul futuro. Le ultime stime prevedono per il 2050 un totale di due miliardi di over-60 nel mondo, di 426 milioni di over-80 e di 5 milioni di centenari. Quest’ultimo numero, peraltro, raddoppia ogni decennio (nel primo decennio del XXI secolo sono circa 500.000 nel mondo). Nell’Unione europea la popolazione in età lavorativa continuerà inesorabilmente a ridursi, cosicché nel 2100 gli over-65 rappresenteranno il 31,3% della popolazione (rispetto al 21% circa attuale), mentre l’età mediana passerà dagli attuali 43,3 anni a 48,7 anni. L’aspettativa di vita toccherà in Italia i 93 anni alla fine del secolo, rispetto agli 82,5 attuali (alla fine del XIX secolo era di 34 anni). Come per la maggior parte delle popolazioni europee, anche in Italia sono stati necessari circa ottant’anni per assistere al raddoppio della popolazione anziana dal 7% al 14%; sono bastati poi solo vent’anni circa per arrivare al 24,1% attuale.
L’evoluzione dell’età è caratterizzata dall’avere davanti a sé lo stesso numero di anni sui quali poteva mediamente contare un sessantacinquenne alla fine del XIX secolo, ovvero 11 anni. Oggi la stessa speranza di vita residua di 11 anni è prevista per gli uomini di 76 anni e per le donne di 80. A metà del secolo, se l’evoluzione della mortalità manterrà l’attuale andamento, la stessa aspettativa riguarderà gli uomini di 79 e le donne di 84 anni; si può quindi sostenere che queste età corrispondano, dal punto di vista della sopravvivenza, ai 65 anni della fine del XIX secolo.
L’aspetto peculiare che differenzia la condizione anziana di fine Ottocento con quella attuale è la presenza di una differenziazione di genere che è iniziata ad apparire solo a partire dagli anni Venti del secolo scorso. Nel 1950 esisteva già un differenziale di tre anni tra donne e uomini a vantaggio delle prime, che nel 1979 ha raggiunto il picco di 6,9 anni di vita in più per le donne. Le ragioni legate a questo differenziale di mortalità (le donne vivono più degli uomini) e di salute (gli uomini vivono più anni in salute rispetto alle donne) non sono chiare e sono oggetto di studio e dibattito da diversi anni. In precedenza, le donne morivano di più degli uomini nel periodo della pubertà e della riproduzione, a causa delle scarse condizioni igienico-sanitarie che rendevano il parto un grave rischio di sopravvivenza; mentre gli uomini morivano mediamente di più delle donne in età adulta, sebbene in età anziana non ci fossero differenze di genere. Oggi il differenziale in tutto il mondo è circa 4,7 anni di vita in più per le donne ma la loro salute migliora meno rispetto a quella degli uomini.
Le principali motivazioni addotte chiamano in causa sia fattori di tipo biologico (minor rischio di malattie cardiovascolari fra le donne, grazie all’azione positiva degli ormoni sessuali femminili sui livelli di lipidi nel sangue, laddove l’alto livello di testosterone nei maschi ha effetti negativi sul colesterolo) che di tipo sociale e comportamentale (lavori gravosi e pericolosi tradizionalmente più a carico degli uomini, maggior attitudine al fumo, all’abuso di alcol e di droghe da parte degli uomini). Se questi ultimi avessero una maggiore preponderanza, ci si attende che il differenziale di età continui a ridursi fino a scomparire intorno alla fine del secolo, come del resto sembrano suggerire alcuni precursori, tra cui per esempio l’aumento dell’incidenza di tumori al polmone nelle donne, causato da una crescente attitudine al fumo rispetto agli uomini. Ciò non si tradurrebbe, tuttavia, in un peggioramento della speranza di vita delle donne o in un aumento degli anni in cattiva salute: il trend globale della speranza di vita in buona salute (health life expectancy, HLE) risulta infatti in aumento per entrambi i sessi, e analogamente diminuisce globalmente la speranza di vita in cattiva salute (poor health life expectancy, PHLE): questo scenario di “compressione assoluta” della cattiva salute smentisce il luogo comunque di un più lungo periodo vissuto in cattiva salute associato all’allungamento della vita.
L’estensione radicale della vita
Il ritmo di aumento della sopravvivenza in Occidente, nonostante il trend costantemente positivo, sembra essere rallentato negli ultimi anni. Ciò è sicuramente dovuto al fatto che, a differenza dei paesi in via di sviluppo, la mortalità infantile è già ai livelli più bassi possibili, mentre il contrasto alle malattie croniche prosegue piuttosto lentamente. Da qui il dibattito sull’esistenza o meno di limiti naturali all’aumento progressivo della speranza di vita. Secondo un’analisi demografica globale pubblicata nel 2016 sulla rivista Nature, i limiti genetici legati ai processi di evoluzione della specie umana renderebbero molto improbabile la possibilità di superare i 125 anni. A quest’idea si oppone l’ampio fronte del “longevismo”, che propugna la fattibilità di una radicale estensione della speranza di vita (radical life extension) attraverso i nuovi sviluppi della biomedicina, delle nanotecnologie e dell’ingegneria genetica. I teorici del longevismo sono principalmente esponenti del movimento transumanista o imprenditori e tecnologi della Silicon Valley, come il teorico della “singolarità tecnologica” Ray Kurzweil, celebre tecnologo oggi dirigente di Google, sostenitore della possibilità di realizzare il sogno dell’immortalità intorno al 2045 (se si guarda ai ritmi esponenziali del progresso tecnoscientifico degli ultimi decenni), o il fisico, matematico e tecnologo Stephen Wolfram, o ancora il biogerontologo Aubrey de Grey, fondatore e direttore della fondazione SENS, acronimo di Strategies for Engineered Negligible Senescense, che si oppone all’ideologia “mortalista” secondo cui la morte sarebbe inevitabile: a suo dire, l’invecchiamento andrebbe trattato come una malattia, dovuta all’accumulo a livello molecolare e cellulare di effetti collaterali prodotti dal metabolismo. La sua fondazione ha individuato sette categorie di problemi gerontologici su cui si concentra la ricerca per prevenirli come avviene per qualsiasi malattia.
Non si tratta di iniziative isolate o estrose bizzarrie di milionari. Il “soluzionismo tecnologico” della Silicon Valley, che ha dato vita alla prima azienda al mondo (la Alcor) per numero di persone in sospensione crionica indefinita nell’attesa che venga trovato un modo per “curare la morte”, ha promosso negli ultimi anni iniziative come i Breakout Labs del venture capitalist Peter Thiel, che fornisce supporto finanziario alle start-up di frontiera che fanno ricerca in campo biomedico e genetico per risolvere “il piccolo problema della morte”, o come Grail, l’azienda fondata da Jeff Hubert, sviluppatore capo di Google Maps, che dopo la morte prematura della moglie per cancro sta investendo per sviluppare test del sangue veloci ed economici per la scoperte precoce di marker tumorali. Alphabet, la holding di Google, ha lanciato nel 2013 Calico (California Life Company), ambiziosa compagnia che intende applicare la potenza del machine learning alla soluzione dei problemi medici e dell’invecchiamento. Mark Zuckerberg, fondatore e CEO di Facebook, non nasconde che il suo principale desiderio sia trovare la risposta alla domanda “cosa ci consentirà di vivere per sempre?”.
In questo clima, la ricerca biomedica all’interno dei grandi centri pubblici e privati “tradizionali” entra in competizione con l’attivismo dei venture capitalist che sperano di poter applicare l’intelligenza artificiale alla soluzione del problema dell’invecchiamento. Uno degli ambiti più promettenti è quello della genomica, dove già a cavallo del secolo il duello tra il National Human Genome Research Institute promosso dal governo americano e la Celera Genomics dell’imprenditore Craig Venter preannunciava lo scontro tra due modelli diversi di affrontare la ricerca di frontiera. Le promesse della tecnica di editing genomico CRISPR di riparare in modo efficiente ed economico il DNA, con l’obiettivo di curare le principali malattie genetiche e magari prevenire anche diverse forme di cancro, sono sempre più vicine a concretizzarsi: nel 2018 è stata effettuata la prima sperimentazione in vivo su un paziente affetto da sindrome di Hunter.
La tecnica CRISPR si basa su un meccanismo evolutivo sviluppato dai batteri per intervenire su pezzi del proprio genoma “infettato” da virus. Utilizzando una proteina modificata proveniente da particolari batteri e un RNA-guida, è possibile “tagliare” parti di DNA e sostituirle con versioni corrette in modo molto facile ed efficiente. Al tempo stesso è noto da tempo che una delle cause principali dell’invecchiamento cellulare è legata ai telomeri, le parti terminali del cromosoma, che si deteriorano in misura direttamente proporzionale al numero di replicazioni cellulari; approcci “eterodossi” tesi a invertire questo processo sono sperimentati da start-up come la californiana BioViva.
L’altra tecnologia-chiave su cui si lavora è quella della miniaturizzazione. La medicina di precisione richiede, infatti, soluzioni sempre più sofisticate di nanomedicina per poter intervenire sulle singole cellule e sul loro genoma. Una ricerca pubblicata nel febbraio 2018 su Nature Biotechnology ha sviluppato un metodo per creare veri e propri nanorobot a DNA: i ricercatori inducono il DNA a comprimersi su stesso come un origami, per iniettarlo nella circolazione per via intravenosa e colpire singole cellule tumorali. Raggiunto il loro obiettivo, i nanorobot a DNA si dispiegano e inducono una serie di reazioni nella cellula che la spingono alla necrosi. In questo modo è possibile distruggere le cellule tumorali una per una risparmiando le cellule sane e senza diffondersi in modo indiscriminato nell’organismo. I primi test su topi e altre cavie hanno dato riscontro positivo, aumentando le speranze che la metodica possa essere presto sperimentata anche sull’uomo. Nell’agosto 2018 è entrato in commercio in Europa e negli Stati Uniti anche il primo farmaco RNAi (RNA interference) per curare la polineuropatia amiloide familiare, una malattia genetica progressiva che colpisce il sistema nervoso. Grazie a una nanoparticella che funge da veicolo, il farmaco interferisce sull’RNA messaggero bloccando la produzione in eccesso di proteine amiloidi, alla base della malattia. Grazie a queste scoperte, la medicina di precisione si sta dotando di un vero e proprio arsenale in grado di agire con efficacia su target specifici.
La rivoluzione delle cellule staminali – in particolare la scoperta, nel 2006, del meccanismo che permette di “riprogrammare” cellule adulte per riportarle allo stadio di cellula staminale, in grado di differenziarsi in qualunque tipo di cellula dell’organismo – è analogamente al centro di importanti sperimentazioni, che vanno dalla possibilità di rigenerare in vivo organi difettosi come il cuore alla sostituzione di cellule morte nel sistema nervoso nei pazienti affetti da malattie neurodegenerative. Dipartimenti di medicina rigenerativa sono attesi nei prossimi anni nei principali ospedali del mondo. L’obiettivo principale della ricerca è quello di affrontare le due grandi malattie croniche dell’Occidente, considerate responsabili del “rallentamento” del ritmo di crescita dell’aspettativa di vita negli ultimi anni: le patologie cardio-vascolari e i tumori. Le cellule staminali possono essere utilizzate in linea teorica per riparare il cuore colpito da infarto o per riparare valvole difettose senza chirurgia; mentre le nuovissime terapie CAR-T si basano sull’editing genomico con l’obiettivo di riprogrammare i linfociti T del paziente al fine di aggredire in modo specifico le cellule tumorali. Si tratta di una prima applicazione di successo della medicina “personalizzata”, il cui obiettivo è abbandonare l’attuale approccio che offre a tutti i pazienti una stessa terapia, la cui risposta è però limitata a causa delle diverse espressioni geniche.
Tendenze economiche della ageing society
Sempre più, l’invecchiamento diventa un problema economico. Un paziente con scompenso cardiaco o malattia ischemica al cuore costa circa 1500 euro l’anno, ma un paziente oncologico costa al sistema sanitario circa 40.000 euro l’anno; l’introduzione dell’immunoterapia, quasi sempre significativamente più efficace della chemioterapia, ha fatto ulteriormente aumentare i costi, dato che una terapia può costare oltre 100.000 euro. I recenti trattamenti di medicina di precisione, che vanno a intervenire su una particolare mutazione genetica all’origine del cancro, hanno costi che variano a seconda del paziente e i costi mensili oscillano tra gli 11.000 e i 32.000 euro. Le terapie personalizzate CAR-T hanno costi ancora superiori, ma di contro sembrano ottenere un’efficacia duratura, che consentirebbe un’unica somministrazione, con il risultato di ottenere un significativo risparmio sul lungo periodo. Per questo, se in precedenza l’obiettivo della ricerca medica era quella di ottenere la “cronicizzazione” della patologia (cioè un’alta percentuale di probabilità di sopravvivere a oltre 5 anni dalla diagnosi), oggi l’obiettivo, in considerazione della sostenibilità economica delle terapie, diventa la cura “definitiva”.
Le aspettative si concentrano inoltre sul costante calo dei costi del sequenziamento del genoma, passaggio essenziale per ogni terapia di precisione: senza una comprensione dettagliata, gene per gene, del DNA di ciascun paziente, è infatti impossibile capire quale terapia applicare. I costi di sequenziamento sono crollati nell’ultimo decennio, ma oltre al problema dei costi è necessario risolvere anche quello dell’analisi dell’enorme mole di dati risultante, necessaria per sviluppare le terapie mirate. Il 100K Genomes Project lanciato nel 2012 nel Regno Unito ha sequenziato centomila genomi da pazienti con cancro o malattie rare, insieme ai loro familiari, per realizzare un primo ampio set di dati. Negli Stati Uniti il programma “All of Us” punta a sequenziare il genoma di oltre un milione di persone, per esplorare le diverse combinazioni di mutazioni genetiche, stili di vita, fattori ambientali nello sviluppo di malattie. Il machine learning avrà dunque un ruolo essenziale, per la sua capacità di sviluppare algoritmi di apprendimento automatico in grado di padroneggiare questa enorme mole di dati per isolare pattern ricorrenti su cui concentrare gli sforzi dei ricercatori. L’Italia sta finanziando in particolare il progetto dello Human Technopole a Milano per coordinare tutta l’attività di ricerca e sviluppo in questo ambito.
Come conseguenza di tutti questi sviluppi, la spesa pro-capite nella sanità è aumentata negli Stati Uniti da una media del 4,1% nel 1970 a circa il 15,9% del PIL, mentre in Italia è passata dal 7,2% del 1990 al 9,4% del 2010. Negli ultimi anni si sono però sperimentati grandi tagli e sotto-finanziamenti al settore, che hanno portato la spesa sanitaria nazionale al 6,8% del PIL nel 2022. Nonostante ciò, nel 2040 si stima che la spesa sanitaria dei paesi Ocse toccherà l’11,2% del PIL. Necessità di contenimento della spesa, soprattutto in seguito alla Grande recessione e alla concomitante crisi del debito sovrano nei paesi europei, ha visto alcuni paesi, tra cui l’Italia, reagire con tagli che, secondo alcune analisi, avrebbero inciso negativamente sull’aspettativa di vita, che avrebbe registrato un calo nel 2015. Nel 2022 l’aspettativa di vita è stimata a 80,5 anni per gli uomini e in 84,8 anni per le donne. I livelli di sopravvivenza risultano ancora più bassi rispetto al periodo pre-pandemico, registrando valori inferiori di 6 mesi sia per uomini che per donne rispetto al 2019.
L’altro problema in termini d’insostenibilità dei costi della ageing society è relativo al sistema pensionistico. Nel 2016 la media UE della spesa pensionistica era del 12,6% del PIL (13,3% nell’area euro), con i costi più alti in Grecia (17,5%) e Italia (16,1%). Nei paesi OCSE la media al 2020 era di circa l’8%. Nel 2025 la spesa pensionistica raggiungerà in Italia il 16,2% del PIL, la percentuale più alta tra i paesi OCSE. La media OCSE sarà pari al 9,3%. Di fronte al crescente peso delle pensioni sul PIL e sulla spesa nazionale, la maggior parte dei paesi europei ha iniziato, dalla fine degli Ottanta, a rivedere in modo radicale le proprie politiche previdenziali. La conseguenza è stata, in particolare, un progressivo differimento dell’età pensionabile, associandola all’aumento progressivo della speranza di vita. In Italia, nel corso degli anni Novanta, il passaggio dal sistema retributivo al sistema contributivo ha ulteriormente ridotto la spesa pubblica previdenziale, mentre l’età pensionabile è salita dai 60 anni del 1990 agli attuali 67 anni, con la previsione di portarla fino a 71 anni per i nati intorno al 2000. Ciò non risolverà comunque il problema dello squilibrio tra popolazione attiva e inattiva: la percentuale di pensionati rispetto ai lavoratori passerà, infatti, dal 37% del 2020 al 65% nel 2040, nel 2050 il rapporto tra popolazione attiva e inattiva sarà di 1 a 1. L’INPS, l’ente previdenziale nazionale, ha previsto che, in assenza di nuove riforme, il sistema pensionistico rischia un autentico collasso intorno al 2035, all’apice della finestra di pensionamento della generazione dei baby boomers, per poi tornare a normalizzarsi tra il 2048 e il 2060 grazie sostanzialmente al calo demografico della popolazione attiva.
In questo scenario, l’altro lato della medaglia è rappresentato dalle potenzialità della cosiddetta silver economy, cioè l’economia trainata dalla popolazione anziana. Secondo Standard & Poor’s «nessun’altra forza è destinata a influire sul futuro della sanità pubblica, dell’economia e della politica come il tasso irreversibile d’invecchiamento della popolazione mondiale». Secondo il McKinsey Institute, il fenomeno è destinato a diventare nel prossimo futuro una «forza globale che distruggerà tutte le tendenze attuali». Nel 2015 l’Organizzazione Mondiale per la Sanità ha pubblicato il suo primo rapporto mondiale su invecchiamento e salute, allo scopo di stabilire una strategia per il prossimo quinquennio. Stando alle previsioni, entro il 2050 gli over-60 supereranno gli under-15 in tutto il mondo, con oltre due miliardi di persone, e questo scenario diventerà realtà molto prima in diversi paesi OCSE. Il segmento degli over-60 già oggi controlla una quota rilevante della ricchezza mondiale. Negli Stati Uniti il 70% del reddito disponibile è già nelle mani delle persone con più di sessant’anni.
Queste considerazioni hanno portato a coniare il concetto di silver economy: un’economia sempre più orientata al soddisfacimento dei bisogni degli anziani, destinati a diventare la più importante fetta di consumatori al mondo in numeri assoluti e in termini di percettori di reddito. Tra i settori in crescita c’è il business legato alla longevità: numerosi sono i centri di ricerca che diverse multinazionali stanno mettendo in piedi per sviluppare e lanciare sul mercato nuovi prodotti di benessere che vadano incontro alla crescente domanda da parte degli over-60, come lo Skin Health Investigation, Education and Longevity Development (SHIELD) fondato dal gruppo Nestlé e concentrato proprio sulla ricerca di prodotti per la longevità. La cronicizzazione di malattie come il diabete, l’insufficienza cardiaca e diverse tipologie di cancro in cui la percentuale di pazienti vivi dopo cinque anni dalla diagnosi è sempre più in crescita comporterà la nascita di un mercato dedicato alla medicina a distanza – che già oggi compie i primi passi – con un potenziale calcolato sui 10-20 miliardi di euro l’anno, mentre già nel 2020 si calcolavano sette milioni di nuovi posti di lavoro nella sanità, destinati ad aumentare in futuro.
Diverse compagnie lavorano alla personalizzazione di linee di prodotti di consumo per adattarli alle generazioni più anziane. È il caso della linea di cellulari Raku-Raku della Fujitsu, destinata specificamente agli over-60, più semplice da usare rispetto ai normali cellulari, ma soprattutto con funzionalità di lettura e di ascolto aumentate e semplificate. Dal 2001 a oggi, ben venti milioni di cellulari Raku-Raku sono stati venduti in tutto il mondo e nel 2012 la Fujitsu ha lanciato anche uno smartphone rivolto a utenti che non si trovano a proprio agio con la tecnologia touchscreen ma che non vogliono rinunciare alle funzionalità dei cellulari di nuova generazione. Un altro degli esempi più interessanti è quello del gigante del retail giapponese Aeon, che ha trasformato i propri punti di vendita e centri commerciali allo scopo di renderli più confortevoli per i clienti più anziani. Non è un caso che entrambi gli esempi provengano dal Giappone: qui, infatti, gli over-65 detengono circa la metà di tutto il potere d’acquisto, con un trend in evidente crescita nei prossimi anni.
Il World Economic Forum ha avanzato diversi suggerimenti per strategie da adottare nel prossimo futuro per trasformare il fenomeno della longevità in un motore di crescita e sviluppo: rendere l’ambiente di lavoro age-neutral, riconoscendo il valore degli impiegati di tutte le età ed evitando di estromettere i più anziani o creare gap generazionali sul posto di lavoro; sostenere attività di life-long learning e garantire continue opportunità lavorative con il procedere dell’età; migliorare la conoscenza degli strumenti finanziari al fine di programmare al meglio le strategie di previdenza sociale; incoraggiare e sostenere uno stile di vita attivo; consentire agli impiegati di svolgere i propri compiti di assistenza familiare; introdurre politiche fiscali aggressive per garantire incentivi ai lavoratori che desiderano continuare a lavorare anche dopo aver superato l’età pensionabile; modificare il tipo d’impiego del lavoratore con il procedere dell’età, per ottimizzare il suo contributo e migliorare la sua qualità di vita; una completa rivoluzione dei programmi di previdenza contributiva per adattarli alle mutate condizioni demografiche del XXI secolo.
